LUMINASIA.ID, MAKASSAR - Otoritas Jasa Keuangan (OJK) resmi menerbitkan Surat Edaran OJK (SEOJK) Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan. Regulasi ini menjadi langkah konkret untuk memperkuat ekosistem dan tata kelola industri asuransi kesehatan komersial di Indonesia, sekaligus meningkatkan perlindungan konsumen di tengah tekanan inflasi medis yang terus meningkat secara global.
Aturan ini hanya berlaku untuk produk asuransi kesehatan komersial dan tidak mencakup program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.
Dalam keterangan tertulis, OJK menekankan bahwa SEOJK 7/2025 dirancang untuk mendorong penyelenggaraan asuransi kesehatan yang lebih efisien, terkelola secara profesional, dan berkelanjutan.
Salah satu poin penting dalam ketentuan baru ini adalah penerapan skema co-payment, yang mewajibkan peserta menanggung sebagian biaya perawatan.
Dalam praktiknya, peserta asuransi kesehatan diwajibkan membayar sendiri sedikitnya 10 persen dari total klaim atas layanan rawat jalan maupun rawat inap.
Adapun batas maksimum co-payment ditetapkan sebesar Rp300.000 per klaim rawat jalan dan Rp3.000.000 per klaim rawat inap.
Melalui kebijakan ini, OJK berharap terjadi peningkatan kesadaran konsumen dalam menggunakan layanan kesehatan secara bijak, sekaligus mendorong selektivitas pemanfaatan layanan medis yang lebih tepat dan berkualitas.
Selain itu, mekanisme ini dinilai dapat menjaga keterjangkauan premi di tengah tren biaya kesehatan yang terus meningkat.
OJK juga memperkenalkan skema Coordination of Benefit (CoB), yakni mekanisme koordinasi pembayaran antara asuransi kesehatan komersial dan JKN.
Ini memungkinkan peserta mendapatkan manfaat lebih optimal ketika menggunakan layanan di fasilitas kesehatan yang terafiliasi dengan BPJS Kesehatan.
Untuk mendukung implementasi CoB, perusahaan asuransi diwajibkan memiliki infrastruktur pendukung yang memadai.
Ini termasuk kehadiran tenaga ahli seperti dokter untuk analisis medis dan utilization review, pembentukan Dewan Penasihat Medis (Medical Advisory Board), serta sistem informasi digital yang mampu terhubung dengan fasilitas layanan kesehatan.
OJK menekankan pentingnya pemanfaatan data dan teknologi dalam pengelolaan layanan kesehatan untuk mengendalikan biaya dan memastikan efektivitas layanan yang diberikan kepada peserta. Pertukaran data yang akurat juga akan memperkuat proses evaluasi dan memberi masukan strategis bagi penyedia layanan kesehatan.
SEOJK 7/2025 merupakan turunan dari Pasal 3B ayat (3) POJK Nomor 36 Tahun 2024, yang merevisi POJK 69/POJK.05/2016. Regulasi ini akan mulai berlaku efektif pada 1 Januari 2026. Namun, OJK memberikan masa transisi bagi perusahaan asuransi untuk menyesuaikan produknya.
Produk-produk yang telah berjalan sebelum ketentuan ini berlaku akan tetap dipertahankan hingga akhir masa pertanggungan. Sementara itu, produk yang diperpanjang otomatis dan telah mendapat persetujuan atau dilaporkan ke OJK sebelum 1 Januari 2026 wajib disesuaikan paling lambat pada 31 Desember 2026.
OJK menyatakan akan terus memantau pelaksanaan regulasi ini secara ketat. Evaluasi berkala akan dilakukan guna memastikan aturan berjalan efektif serta membawa dampak positif, baik bagi industri asuransi kesehatan maupun konsumen di seluruh Indonesia.
